Métodos diagnósticos necesarios

Una historia adecuada y detallada acompañada de una exploración completa proporciona la base para la correcta y precisa utilización de los test diagnósticos en las patologías inflamatorias de origen inmune. Por otro lado el uso indiscriminado de test diagnósticos sin la orientación adecuada puede conducir a la interpretación errónea de los resultados y determinar un tratamiento incorrecto. Los test diagnósticos pues, han de ser orientados de acuerdo con las etiologías sospechadas en la exploración e historia clínica. Hay multitud de test diagnósticos orientados a encontrar un diagnóstico determinado, a continuación se hace una breve reseña de los más frecuentemente utilizados:

  • Test oftalmológicos
    1. Test de Schirmer:
      Esta prueba cuantifica la capa acuosa de la película lagrimal y ha sido utilizada como la base para el diagnóstico del síndrome de ojo seco. Se coloca una tira de papel de filtro estandarizado en el tercio externo del margen palpebral inferior  durante 5 minutos y a continuación se mide la zona humedecida en mm. En general, se acepta que una medida de menos de 10 mm en 5 minutos es patológica.Test de Schirmer
    2. Tinciones de la Superficie Ocular:
      1. Fluoresceína: es un colorante vital que tiñe la película lagrimal precorneal y el epitelio de la superficie ocular al penetrar en los espacios intercelulares. El epitelio normal no se tiñe con fluoresceína, sin embargo penetra con facilidad en aquellas zonas desepitelizadas, y cuando la capa mucosa está ausente; también es posible ver con más claridad el menisco lagrimal y los filamentos mucosos.
      2. Rosa de Bengala: permite observar las zonas con ausencia de mucina, signo característico de las células no sanas. Por el contrario, las células sanas no captan el colorante, debido a que hay sustancias en lágrima que lo bloquean, como son la albúmina, la mucina, la lactoferrina y la lisozima. Por ello, esta prueba es una medida de la integridad de la película lagrimal, ya que cuando disminuyen sus componentes se permite la tinción de células epiteliales, de la misma manera que una lesión epitelial que modifique la capacidad de interacción con la capa mucosa puede dar como resultado una tinción positiva.

        Tinción con fluoresceína del epitelio corneal (izquierda) y con rosa de bengala del epitelio conjuntival(derecha)

        Tinción con fluoresceína del epitelio corneal (izquierda) y con rosa de bengala del epitelio conjuntival(derecha)

    3. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT): es una medida de la estabilidad de la película lagrimal. Se utiliza para demostrar la inestabilidad de la película lagrimal, principalmente cuando existe un déficit de mucina.
    4. Electrofisiología: puede ayudar a determinar la causa de pérdida visual, pero en general, raramente conduce a un diagnóstico específico, pero pueden ser útiles en el seguimiento y la monitorización de la enfermedad, condicionando el mantenimiento o cambio de determinado tratamiento. Tanto el electrorretinograma (ERG) como el electrooculograma (EOG) pueden estar alterados en muchas enfermedades inflamatorias de la retina y coroides tales como la coroidopatía en perdigonada.
    5. Angiografía Fluoresceínica (AGF): es esencial para el fenotipado de determinadas uveítis posteriores. También es esencial para determinar la actividad de este tipo de uveítis, así como evaluar la aparición de complicaciones asociadas de las mismas tales como la neovascularización coroidea, el edema de mácula o la neovascularización retiniana.
    6. Verde de Indocianina (ICG): es el colorante ideal para demostrar alteraciones en la circulación coroidea. Se ha usado en muchas uveitis tales como la coroidopatía serpiginosa, VKH o la enfermedad de Adamantiades-Behçet.
    7. Tomografía de coherencia óptica (OCT): permite la medición no invasiva del espesor macular. Esta técnica es útil en pacientes con uveítis y edema macular para su diagnóstico y monitorización de la respuesta al tratamiento.
    8. Ecografía: puesto que muchos pacientes con uveítis tienen opacidad de medios que impide la correcta visualización de las estructuras intraoculares la ecografía se convierte en un método indispensable para evaluar dichas estructuras. Es especialmente útil para la detección y medida de masas intraoculares y el diagnóstico de desprendimiento de retina en casos de opacidad de medios.
    9. Autofluorescencia de fondo (AF): es útil evaluando cambios del EPR que pueden pasar desapercibidos con otras exploraciones. Ha demostrado tener utilidad en uveítis posteriores, sobre todo aquellas que afectan al EPR, tales como la coroidopatía serpiginosa, o en otros síndromes de manchas blancas.
  • Test de laboratorio
    1. Bioquímica: la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína-C reactiva (PCR), y otros reactantes de fase aguda son indicadores de actividad de un proceso inflamatorio, otros parámetros como los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) son datos que ayudan al diagnóstico de enfermedades específicas como es el caso de la sarcoidosis.
    2. Serologías: determinadas serologías son necesarias para descartar patología infecciosa que sospechemos en la anamnesis. Las más importantes son las serologías para la sífilis, VIH, virus de las hepatitis A  y B, Rickettsia, Bartonella o Borrelia
    3. Autoanticuerpos: el factor reumatoide, anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) y anticuerpos anti-núcleo (ANA) son algunos de los autoanticuerpos que ayudan al diagnóstico de diferentes enfermedades como la artritis reumatoide, la granulomatosis de Wegener, Panarteritis nodosa, Poliangeitis microscópica, o el Lupus eritematoso sistémico.
  • Test de extensión
    1. Radiografía de tórax: es imprescindible para el diagnóstico y la evaluación de determinadas enfermedades como la sarcoidosis y la tuberculosis.
    2. TAC: necesaria para descartar patologías asociadas a determinadas uveítis como enfermedades desmielinizantes o vasculitis del SNC. En muchas ocasiones el oftalmólogo es el primer especialista que descubre una esclerosis múltiple en un paciente aún sin diagnosticar.
    3. Test cutáneos:  como el de la tuberculina son la base del diagnóstico de enfermedades como la tuberculosis. Su uso no es sólo es útil en el diagnóstico de la etiología de la uveítis, si no como prevención en el caso de que sea necesario la instauración de tratamientos inmunomoduladores que puedan potencialmente agravar una tuberculosis latente.
  • Muestra de tejidos
    1. Biopsia: el diagnóstico de algunos tipos de enfermedades inmunológicas requiere confirmación histológica, como la sarcoidosis, el penfigoide de membranas mucosas, ciertas panuveítis o el linfoma intraocular primario.
    2. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): proporciona un método simple de amplificar un segmento específico de ADN, siendo de especial interés en la detección de material génetico de organismos infecciosos en los fluidos oculares.
    3. Análisis de líquidos intraoculares: la evaluación de los líquidos intraoculares tiene un gran potencial diagnóstico. Anticuerpos anti-toxoplasmosis y virus de la familia del herpes se han encontrado en punciones de la cámara anterior. La vitrectomía diagnóstica es comúnmente utilizada para la evaluación de posible infección vs malignidad. La inflamación intraocular como resultado de una enfermedad autoinmune puede ser similar a la inflamación secundaria a una infección o proceso maligno. Para ello el análisis histopatológico del vítreo o el acuoso, el cultivo de los mismos en medios especiales para el aislamiento de bacterias o hongos o la PCR son necesarios.