Editorial

No olvidemos nuestros pasos

Corrían los años 50 cuando el Dr. Emilio Roda Pérez, un médico internista español, utilizó por primera vez la Mecloretamina, un análogo de la ciclofosfamida, para tratar una uveítis de origen desconocido en uno de sus pacientes. El resultado fue sorprendente, por lo que lo empleó este inmunomodulador en varios pacientes más. Quizá podríamos considerar al Dr.Roda Pérez de ser un pionero de su tiempo, o quizá, si hubiera sido norteamericano  y lo hubiera publicado en una revista de impacto, se consideraría como uno de los padres de la Inmunoterapia.

Lo cierto es que pensó que el mismo sistema que nos protege de agentes extrínsecos podía atacar a nuestro propio organismo pero a la vez podía ser controlado por ciertas sustancias que regulaban el recuento leucocitario en sangre. El Dr. Roda desconocía que lo que llevó a cabo abriría un nuevo campo de la medicina y, por tanto, una nueva visión a la hora de enfocar el tratamiento de estos pacientes.

Las enfermedades autoinmunes como la Artritis Reumatoide (AR) o el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), entre otras, ya habían sido científicamente descritas muchos años atrás pero los resultados terapéuticos obtenidos no eran favorables. A finales de los años 30, un grupo entusiasta liderado por Edward C. Kendall en los EEUU logró aislar un compuesto “madre” a partir de las glándulas suprarrenales, que se dividían en 30 sub-compuestos de características químicas similares; lo denominó cortina, Lamentablemente, estas investigaciones fueron postergadas debido al comienzo de la Segunda Guerra Mundial.

Posteriormente, en 1945, T. Reichstein sintetizó por primera vez la corticoesterona lo que le valió el Premio Nobel en 1950 junto a EC Kendall. Sólo tres años después, se emplearon por primera vez los corticoides en una embarazada con Artritis Reumatoide, consiguiendo resultados espectaculares. Esto hizo que se empezaran a utilizar indiscriminadamente estas sustancias en multitud de enfermedades para comprobar los resultados. En el  LES, Fiebre Reumática, Polimiositis, Panarteritis nodosa (PAN), etc. se obtuvieron resultados esperanzadores para los pacientes.

Sin embargo, no tardarían en aparecer los múltiples efectos secundarios hasta la fecha desconocidos. Estaba claro que los corticoides eran de mucha ayuda pero se necesitaba algún nuevo producto que controlara los procesos inmunológicos sin llegar a producir los efectos indeseados.

Algunos de estos productos ya eran conocidos por haber sido utilizados en la Primera y Segunda Guerra Mundial como armas químicas.  No fue hasta 1946  cuando se publicaron por primera vez los resultados del uso de unos de ellos, la mostaza nitrogenada, en pacientes con Linfoma tipo Hodgkin, siendo temporalmente satisfactorios.

El uso de fármacos inmunomoduladores en enfermedades de origen autoinmune, como alternativa a los efectos indeseados de los corticoides, tardó casi 30 años en comenzar realmente a difundirse en el campo de la Oftalmología.

Actualmente, aunque todavía pueda parecer a primera vista “excesivo” el uso de inmunomoduladores para tratar ciertas enfermedades oftalmológicas, éstos han demostrado ser eficaces y seguros cuando son indicados y supervisados por un especialista en la materia. Sin embargo, aún siendo en la mayoría de los casos eficaces, comenzaron a aparecer casos “resistentes” a la inmunomodulación clásica y fue cuando la terapia biológica, con los anti-Factor de Necrosis tumoral (anti-TNF en sus siglas en inglés) a la cabeza, aparecieron a principios de los años 90 en el panorama médico.

La característica que define a estos fármacos es que son anticuerpos monoclonales dirigidos contra marcadores selectivos de la superficie de determinadas células ó formas recombinantes de moléculas de naturaleza inhibitoria. Utilizados primeramente para enfermedades como la AR o la enfermedad inflamatoria Intestinal, tardaron en llegar a la Oftalmología casi una década.

El Efecto terapéutico de estos fármacos fue casi tan sorprendente como el que tuvo Reichstein en 1945 con los corticoides. A pesar de su elevado precio, se fueron extendiendo progresivamente por multitud de campos de la Medicina: Linfomas, Enfermedad de Behçet, Escleritis  refractarias a tratamientos convencionales o Psoriasis fueron algunas de las enfermedades que se beneficiaron de estos agentes en  sus respectivos campos. El grupo de los anti-TNF (el etanercept, infliximab y adalimumbab) fue el estandarte de la terapia biológica en la mayoría de patologías oftalmológicas. Y al igual que pasó con los corticoides, comenzaron a aparecer ciertos efectos indeseados a corto-medio plazo siendo los dos más importantes las enfermedades desmielinizantes y el cáncer (48 casos publicados sólo en edad pediátrica hasta la fecha).

Pero debemos recordar que los inmunomoduladores clásicos como metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina e incluso la ciclofosfamida,  utilizados con fines oftalmológicos, no se asocian a un incremento de la incidencia de cáncer en comparación con la población normal, y, por supuesto, tampoco desencadenan una enfermedad desmielinizante.

No olvidemos que hay que tener presente una máxima intocable para todo médico en su práctica diaria: ¿los riesgos, realmente superan a los beneficios? Atendiendo a este axioma, y echando la vista al pasado y a los efectos indeseados publicados hasta el presente, el algoritmo terapéutico general que no debemos olvidar para tratar una enfermedad oftalmológica de origen autoinmune es:

  1. Uso únicamente de corticoides si controlamos la enfermedad a muy corto plazo.
  2. Uso de inmunomoduladores clásicos cuando deba estar a medio plazo con tratamiento inmunomodulador o porque los corticoides no han controlado el proceso.
  3. Uso de la terapia biológica cuando estos últimos no sean capaz de controlar la enfermedad del paciente.

Es cierto que puede haber modificaciones y asociaciones terapéuticas dependiendo de la patología a tratar. Sin embargo, nunca debemos confundir una indicación absoluta (como la del uso de la ciclofosfamida en el Wegener o PAN) con una indicación posible (el uso de anti-TNF en la Artritis Idiopática juvenil) saltándonos así el paso de la inmunomodulación clásica, como en éste último ejemplo donde el Metotrexato es de primera elección.

Aunque los agentes biológicos sean un grupo importante de fármacos para tratar muchas enfermedades, debemos reservarlos para casos severos o resistentes a la terapia convencional y nunca indicarlos como primera elección, básicamente porque la literatura hasta el día de hoy no demuestra una mejoría en el control inflamatorio con respecto a los fármacos clásicos en la mayoría de casos. Además, existen aún hoy muchas incógnitas respecto a las dosis, frecuencia, y la duración del tratamiento en los pacientes que han iniciado una terapia biológica.

No debemos pretender tomar atajos para llegar antes a la cúspide de la escala terapéutica,  sino poner un pie firme en cada uno de sus peldaños, sopesando las diferentes posibilidades y estando absolutamente seguros de que los beneficios podrían ser mayores que los riesgos si decidimos subir al siguiente nivel.

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